Falta la luz verde fiscal para la reforma de la salud / Análisis de Ricardo Ávila

La carta dirigida a Andrés Calle, presidente de la Cámara de Representantes, se radicó el 29 de noviembre, a las 9:08 de la mañana. Firmada por María Fernanda Valdés, viceministra técnica de la cartera de Hacienda, la misiva de 16 páginas de longitud tenía como objeto presentar “un escenario de factibilidad” financiera de la reforma del sistema de salud que hace tránsito en el Congreso desde el pasado febrero.

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No es ninguna exageración afirmar que la expectativa en torno a la comunicación era enorme. Durante meses, tanto parlamentarios como especialistas en el tema han venido solicitando un pronunciamiento del Ejecutivo en torno a las cuentas detrás de una de las iniciativas más ambiciosas y, al mismo tiempo, más polémicas de la istración Petro.

De hecho, ya sea la Ley 5 de 1992 o la Ley 819 de 2003, ambas señalan la obligatoriedad de que el Ministerio de Hacienda rinda un concepto relativo a los costos fiscales de cualquier proyecto que pase por el Capitolio y la fuente de ingresos para cubrirlos. Lo que se busca es evitar dolores de cabeza futuros y actuar de manera responsable para mantener la casa en orden.

A este respecto, el documento de la semana pasada hace una comparación entre el valor del esquema vigente y el que se propone, a partir de una serie de parámetros definidos por el Ministerio de Salud. Igualmente, se adoptan supuestos clave en cuanto al uso de los servicios, precios de los procedimientos, evolución de los salarios y crecimiento de la economía, entre otros.

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Al final aparece una gráfica que resume los cálculos. Según esta, los cambios implicarían erogaciones adicionales en una fase inicial, pero con el paso del tiempo los giros como proporción del tamaño de la economía empezarían a disminuir. Para mediados de la próxima década serían incluso menores que las planteadas por el esquema que impera actualmente.

El propio minhacienda, Ricardo Bonilla, lo explicó desde Dubái, donde se encontraba para asistir a la reunión de la COP28: “En los primeros años, por efecto de transición hacia un sistema de atención primaria y preventivo, sosteniendo el costo actual de mediana y alta complejidad, aumenta el gasto progresivamente hasta el equivalente del 6 por ciento del producto interno bruto”. Agregó que “en el mediano plazo el sistema se equilibra y demanda proporcionalmente menos recursos, producto de una mayor prevención”.

Bajo este punto de vista, la sociedad colombiana estaría haciendo un gran negocio, pues la detección temprana de los males le ahorraría dineros significativos, mientras el bienestar de la población en general sería mayor, ya que se mantendría más sana. No obstante, detrás de ese planteamiento global habría una redistribución profunda entre lo que hoy hace el sector público y el sector privado, al igual que de las fuentes y destinación de giros billonarios.

Ahí es donde se centra el núcleo de la discusión, pues una cosa es el fin y otra es los medios para conseguirlo. El debate sobre la factibilidad de conseguir algo mucho mejor a lo que existe divide a aquellos que piensan que resulta preferible construir sobre lo ya edificado, de los que son partidarios de una especie de borrón y cuenta nueva, con más énfasis en lo estatal.

Irse por una nueva vía traería consigo numerosos desafíos institucionales y gerenciales. Y claro, está el asunto de la plata, por lo cual es indispensable esta suerte de aval fiscal que mencionan las normas, el cual continúa pendiente.

Sobre este punto, Ricardo Bonilla precisó que “lo remitido son escenarios que se desprenden de un estado de discusión al que se introducen cambios”. Puntualizó que “es un avance del concepto que hay que entregar entre tercera y cuarta vuelta”, una vez la propuesta de reforma llegue al Senado.

Aun si este no es el pronunciamiento definitivo, hay muchos elementos que sirven para entender la magnitud de lo que viene, al igual que los vacíos. Para comenzar, es claro que no existe un responsable financiero del sistema, más allá de que se hable de fortalecer al Invima, la Supersalud, el Ministerio de Salud y la a de los Recursos del Sistema (Adres).

Adicionalmente, se reconoce que entre 2024 y 2033 serían necesarios unos 140 billones de pesos –por encima de los proyectados hoy en día– para poner en marcha la nueva estructura. Estos se usarían para apartes como los equipos extramurales (que valdrían hasta 7,5 billones de pesos anuales), el fortalecimiento de la red pública (hasta 3,5 billones anuales) y la construcción y adecuación de Centros de Atención Primaria en Salud (Caps), para los cuales se destinaría hasta un billón de pesos anuales.

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Aparte de lo anterior se plantean gastos indirectos como la capitalización de la Nueva EPS o el saneamiento de hospitales públicos. Tampoco se puede olvidar lo incluido en el trámite legislativo que comprende ya sea un marco más amplio para las licencias de maternidad o las unidades zonales de planeación, por un monto superior a los 3 billones de pesos anuales.

Por otra parte, el arranque sería difícil en lo que atañe a los recursos. Aunque en 2024, frente al escenario de hoy habría que inyectar algo menos de un billón de pesos adicionales, en 2025 la cuenta subiría a 7 billones de pesos. Como proporción del tamaño de la economía, el pico se vería en 2028, con una suma equivalente al 0,6 por ciento del PIB, similar a la mitad de lo que generaría la reforma tributaria pasada.

Dada la situación de las finanzas públicas, el panorama es inquietante. Para comenzar, no hay apropiación para el nuevo esquema en el presupuesto del año que viene, ni mucho menos una consideración en el marco fiscal de mediano plazo. Cumplir la regla fiscal –que le pone límites al déficit en las cuentas del Gobierno central– sería todavía más difícil, algo de lo cual tomarán nota quienes invierten en papeles de deuda emitidos por la Tesorería General de la Nación.

También está en veremos el saneamiento de las deudas actuales de las EPS con los prestadores, que oscilan entre 11 y 23 billones de pesos, dependiendo del criterio que se utilice. Tapar ese agujero es indispensable para que los distintos eslabones de la cadena no comiencen con un lastre financiero que amenaza su supervivencia. “Tan solo en los tres últimos años el hueco es de casi 9 billones”, subraya el exministro Mauricio Santamaría.

Como si lo anterior fuera poco, varios expertos han señalado que existe una subvaloración de las obligaciones que traerá el cambio. Para citar un caso, si la Nueva EPS va a acabar recibiendo a los s actuales del sistema, su patrimonio mínimo tendría que ser mucho mayor para que tenga solidez. En lugar de los 1,3 billones señalados, exigiría 7 billones o más.

Tampoco es menor el asunto de dotación de los Caps, aun si se puede utilizar o reconvertir la infraestructura que ya hay. Quienes saben del asunto afirman que cada centro demandaría al menos 15.000 millones de pesos, con lo cual llegar a cubrir los 2.500 que menciona la iniciativa gubernamental tardaría años, pues hasta 2027 solo alcanzaría para algo cercano a un centenar.

Sin embargo, el tema más complejo de todos tiene que ver con los eventuales ahorros que se concretarían en unos 15 años. A pesar de que el refrán según el cual “más vale prevenir que curar” aplicaría en este caso, una cosa es el discurso y otra es la realidad.

Y aquí basta con observar lo que ha ocurrido en otras partes del mundo, comenzando por aquellas que inspiraron a Gustavo Petro. De hecho, no hay un solo caso documentado de ahorros en los gastos de salud por cuenta de invertir en prevención. “No entiendo por qué dicen que el gasto va a caer”, asegura Santamaría.

Factores como el envejecimiento paulatino de la población, la adopción de tecnologías más onerosas o la demanda inducida que se presenta tras la búsqueda activa de personas enfermas tienden a subir costos. “Eso es una ficción”, sostiene el exministro Alejando Gaviria al hablar de las potenciales economías.

De otro lado, las brigadas de salud o los tamizajes generalizados sirven de manera parcial y pueden venir acompañados de otros problemas como la carga burocrática o la tentación de gastar por gastar. Ello no desconoce que hay lugares apartados del territorio donde la atención médica es precaria, pero una cosa es contar con estrategias puntuales y algo muy diferente hacer que la estructura funcione de manera simultánea en múltiples lugares.

Aparte de lo anterior aparece el riesgo del exceso de gasto que se puede originar por la contratación de modalidad de evento. La semana pasada recibió luz verde la idea de que se les pague con rapidez a los hospitales el 85 por ciento de cada factura de mediana y alta complejidad, que estaría sujeta a una revisión posterior.

En respuesta se dispararon las alarmas, pues se crean incentivos perversos de sobreprecios y abusos. Para Gaviria, “entre una auditoría posterior y una concurrente, la diferencia es del día y la noche”. El argumento de que habría un tarifario no suena satisfactorio, pues no reemplaza a los controles previos.

Frente a la eventualidad de que Colombia se pase a un sistema de salud que deja atrás el concepto del aseguramiento, aumenta el peligro de que este resulte insostenible para las finanzas públicas. De ser ese el caso, habría que buscar fuentes adicionales de recursos o recortar beneficios y coberturas, algo que tocaría el gasto de bolsillo a cargo de los s o el tiempo que se demora en programar una intervención quirúrgica.

Pero antes de llegar allá, resulta fundamental que el Ministerio de Hacienda, como garante de la sostenibilidad fiscal, haga de manera juiciosa el trabajo que le corresponde. Este requiere aproximarlo de manera técnica y sin sesgos ideológicos o políticos, lo cual obliga a cuestionar y ponerles la lupa a las afirmaciones de la cartera de Salud.

Como bien lo sabe cualquier estudiante de una disciplina que tenga que ver con temas económicos, financieros o contables, los resultados de cualquier modelo están condicionados por los supuestos que se utilicen. Y a este respecto lo que más procede son las pruebas ácidas, consistentes en planear escenarios probables, tras una labor de investigación y de contar con respuestas satisfactorias.

De lo contrario, el riesgo de un descalabro aumenta y no solo en lo que corresponde a las finanzas estatales. A fin de cuentas, cuando de salud se trata lo que está detrás es la vida de las personas y la operación de un sistema que hoy realiza cerca de dos millones de procedimientos diarios, con una cobertura casi universal y una serie de servicios sociales complementarios que comprende cuidadores, alojamiento o transporte no medicalizado.

No hay duda de que el ejercicio de esta semana es útil al dar algunas luces, pero todavía muestra sombras y requiere mucha afinación antes de convertirse en concepto de Minhacienda. Para que este sea inexpugnable, lo único que se requiere es que los profesionales que lo redactan –cuyas credenciales son impecables– hagan su trabajo a conciencia y mantengan la tradición de excelencia que caracteriza a la entidad.

Un conocido bolero de Los Panchos afirma que “tres cosas hay en la vida: salud, dinero y amor”. Este último, aconseja la canción, le corresponde cuidarlo a cada uno. Pero es indiscutible que el Estado puede hacer lo propio por el segundo verso del coro: “La salud y la platita, que no la tire, que no la tire”.

RICARDO ÁVILA PINTO

Especial para EL TIEMPO

En X: @ravilapinto