Regulación habla de abortos por estrés grave y problemas económicos

Hace una semana, el Ministerio de Salud publicó el borrador de la que será la resolución con la que, tal y como se lo ordenó la Corte Constitucional, se crea una regulación única para que se pueda garantizar la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en los casos que permitió el alto tribunal desde hace más de 13 años.

Este martes, la Corte Constitucional le dio cuatro meses más de plazo al ministerio para que publique el borrador definitivo en el que recoja toda la jurisprudencia en la que se ha garantizado este derecho. La regulación no solo es necesaria porque, en todo este tiempo, el Congreso ha omitido sus deberes legislativos y se ha negado a expedir una ley al respecto. También porque, como lo ha dicho la misma Corte Constitucional, las mujeres hoy siguen afrontando todo tipo de barreras para poder acceder al aborto, y una de las excusas de las entidades de salud y médicos es que no existe una reglamentación clara.

Pese a esa falta de reglas, la Corte Constitucional ha recalcado que, aun en ausencia de regulación o de leyes del Congreso en la materia, las entidades de salud deben practicar los abortos cuando las mujeres están dentro de las causales que ese alto tribunal permitió.

Según la Corte, hay por lo menos 46 barreras que hacen que a pesar de que una mujer cumple con una o varias de las causales despenalizadas, no le estén practicando la interrupción del embarazo, lo que, a juicio de esa corporación, constituye violencia y discriminación contra la mujer.

Así, a pesar de las críticas de sectores religiosos y del exprocurador Alejandro Ordóñez, hoy embajador de Colombia en la OEA, con su regulación el Ministerio de Salud está cumpliendo con una orden que le dio la Corte Constitucional, sobre un derecho que fue despenalizado desde hace 13 años.

La Corte le ordenó crear una regulación para todas las EPS relacionada con las reglas que esa corporación ha fijado sobre “el derecho fundamental a la IVE y las sanciones ante su incumplimiento”, por lo que el Ministerio de Salud hizo aclaraciones claves. Una de las más importantes está relacionada sobre la causal salud, específicamente frente a las afectaciones a la salud mental que puede conllevar un embarazo. También se habla de las interrupciones sin límite de edad gestacional y las sanciones a quienes irregularmente dilaten o limiten el al aborto legal. 

En términos generales, la regulación del Ministerio de Salud mantiene las causales que ha establecido la Corte: el riesgo para la vida o salud de la madre, la malformación del feto incompatible con la vida y la violencia sexual. Sin embargo, la regulación hace precisiones sobre lo que significa cada una de esas causales sin que esa lista sea exhaustiva, pues el mismo ministerio dice en el documento que se podrían considerar otros diagnósticos que sean pertinentes para cada causal. Es decir, no es una lista restrictiva, sino que podría haber otros casos por los que un médico pueda autorizar una IVE.

Una lista de riesgos, según fuentes del alto tribunal, es algo en lo que la Corte había dado pautas generales, pero que, hasta ahora, no había creado por considerar que ese es un tema que no le corresponde al alto tribunal, sino a las autoridades correspondientes como el Ejecutivo y Legislativo.

En varios de sus fallos sobre el aborto, la Corte Constitucional ha dicho que la salud es un componente integral que no solo implica afectaciones a la salud física, sino también a la salud mental. El alto tribunal ha dicho que la salud “es un estado de bienestar completo, físico, mental y social”, y no solo la ausencia de enfermedades o dolencias.

Así, el protocolo del Ministerio de Salud creó en su “Anexo 1” una lista –no taxativa, es decir, no es excluyente– frente a lo que significa un riesgo para la salud de la madre, circunstancias que deben ser certificadas por un médico para ordenar el aborto.

Al ordenar la creación de un registro, codificación y reporte de las atenciones en salud para la IVE (registro que en la actualidad no existe por lo que, a ciencia cierta, nadie sabe cuántos abortos se hacen al año), el Ministerio de Salud determinó los diagnósticos para describir y registrar correctamente la condición que motiva la atención en salud y para terminar la gestación. En otras palabras, esta es una lista de las enfermedades –de nuevo, no exhaustiva– que pueden ser consideradas un riesgo para la madre para solicitar interrumpir el embarazo.

En cuanto a la salud física, el Ministerio de Salud precisa qué diagnósticos pueden poner en peligro la salud o la vida de la persona gestante, y allí están, dice el documento, el embarazo ectópico, la mola hidatiforme, la preeclampsia, eclampsia, complicaciones específicas del embarazo múltiple, enfermedades maternas infecciosas y parasitarias, y otras enfermedades maternas que complican el embarazo.

Pero uno de los puntos claves del protocolo se encuentra en el apartado de la salud mental. Precisamente, el riesgo para la salud mental es, según datos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, la causal más invocada a la hora de pedir un aborto. Un 96 por ciento de las mujeres que solicitan una IVE acuden a esta causal, según el ICBF.

El borrador de protocolo del Ministerio de Salud manifiesta expresamente lo que constituye un riesgo para la salud mental, algo que a la fecha nadie había regulado. Así, asegura que en los términos para describir y registrar la causal salud se incluyen diagnósticos de “alteraciones psicológicas o trastornos mentales y condiciones psicosociales que pueden configurar eventos asociados con esta causal”.

Entre ellas, el ministerio incluye la “reacción al estrés grave y trastornos de adaptación”, los “factores psicológicos y del comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificadas en otra parte”, “problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales” y los “intentos fallidos del aborto”.

En su artículo 6.1, el protocolo del ministerio precisa que la causa para pedir estos abortos es la “afectación a la salud mental o social”.

¿Qué situaciones sociales pueden configurar un riesgo para la salud mental o social? Aquí es donde el protocolo también hace precisiones. Dice, por ejemplo, que los “problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas” pueden asociarse a ese riesgo. También, otros problemas “relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive circunstancias familiares”, “problemas relacionados con el estilo de vida” y “problemas relacionados con dificultades con el modo de vida”. De estas aclaraciones se infiere, entonces, que todas esas situaciones pueden poner en riesgo la salud mental o social de las mujeres, diagnósticos con los que un médico podría autorizar la IVE.

Retomando lo dicho por la Organización Mundial de Salud, la Corte dijo en agosto del 2018 que “no es necesario que la gestante atente contra su vida para luego sí certificar el peligro”, sin que haya sido más precisa sobre lo que significa la salud mental o social.

En términos generales, la Corte ha dicho que el embarazo puede “causar una situación de angustia severa o, incluso, graves alteraciones psíquicas que justifiquen su interrupción, según certificación médica”. También dijo, desde su fallo del 2006 que despenalizó el aborto en las tres causales, que “no es posible someter a la mujer a sacrificios heroicos y a ofrendar sus propios derechos en beneficio de terceros o del interés general”.

Además, en esa decisión dijo que la salud mental puede incorporar la “angustia psicológica que sufre una mujer que ha sido violada, la angustia mental provocada por circunstancias socioeconómicas o la angustia psicológica de una mujer ante la opinión médica de que el feto se halla en riesgo de sufrir un determinado daño”.

A la Corte le han llegado varios conceptos, como el de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, que indicó que en los casos en los que se obliga a una mujer a continuar con su embarazo por cualquier razón se han encontrado “severos impactos negativos en el corto, mediano y largo plazo para la salud mental de la mujer”. Y el Colegio Colombiano de Psicólogos le dijo al alto tribunal que “el diagnóstico afecto-reactivo, ansioso-depresivo, en sí mismo, implica riesgo para la salud mental de la madre gestante”.

Las organizaciones que acompañan a las mujeres para ejercer su derecho al aborto aseguran que muchas instituciones médicas no se toman en serio la causal salud mental.

Precisamente, un informe de este año de Médicos sin Fronteras establece que una de las razones por las que instituciones médicas se niegan a realizar estos procedimientos es porque creen que la única afectación válida para la salud de las mujeres es la física, desconociendo que el embarazo puede generar también una afectación a su salud psicológica.

“Esta desaprobación también ha sido identificada durante reuniones con EPS y funcionarios de instituciones públicas, en las que se ha cuestionado a Médicos sin Fronteras por ofrecer este servicio”, asegura la ONG.

Dentro de su informe de barreras para el aborto del 2015, la Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres afirmó que muchos médicos hacen una interpretación restrictiva de la causal salud, desconociendo el carácter integral que le ha dado la Corte y aceptando solamente la “afectación a la salud física como única válida para acceder a la IVE”.

Eso le pasó a una de las mujeres que atendió la Mesa, quien tenía 17 semanas de embarazo, y experimentó angustia, afectación emocional y durante ese periodo aumentaron sus deseos de quitarse la vida. Los médicos no autorizaron la interrupción porque dijeron que el embarazo no era un riesgo para ella.

La causal salud mental no solo es una de las más desconocidas, sino que también genera resistencia en algunos sectores. Según datos de Profamilia, el porcentaje de mujeres entre 13 y 49 años que sabe que el aborto es legal cuando el embarazo pone en riesgo su salud mental es de un 40 por ciento en el país, comparando con un 66 por ciento sabe que es lícito en casos de violación, o un 80 por ciento que conoce que se puede practicar para salvar la vida de la mujer.

Y según una encuesta de percepción realizada por la Mesa por la Vida y la Salud en el 2017, el porcentaje de personas que está de acuerdo con practicar una IVE en los casos de afectación a la salud mental es más bajos que frente a otras causales. Así, quienes están de acuerdo en practicar un aborto por afectaciones a la salud mental de la mujer son un 56 %, por una violación, el 64 %; por significar un riesgo para la vida de la madre, 67 %, y por malformaciones del feto incompatibles con la vida extrauterina, 69%.

En octubre del año pasado, la Corte Constitucional negó una ponencia de la magistrada Cristina Pardo que proponía limitar la interrupción voluntaria del embarazo a las primeras 24 semanas de gestación.

El alto tribunal evaluó este tema a propósito de la situación de una mujer de 33 años en cuyo caso una jueza ordenó medidas cautelares a su favor para que se le practicara un aborto en la semana 26 ya que, por trabas burocráticas, no había podido acceder al procedimiento a pesar de que cumplía con la causal de malformaciones del feto, y el riesgo para la vida y salud de la madre.

En una votación de seis contra tres, los magistrados derrotaron la ponencia de Cristina Pardo y dijeron que el alto tribunal no podía imponer límites de tiempo para el aborto. Mientras Pardo consideraba que con seis meses un feto puede vivir independientemente de la madre, la opinión de la mayoría fue que imponer restricciones de tiempo podría afectar aún más el a la aborto legal.

Por esto, en su regulación, el Ministerio de Salud asegura que la jurisprudencia actual no impone límites a la edad gestacional para el procedimiento. Por eso crea una orden muy importante: le ordena a las entidades departamentales, distritales y municipales que garanticen que la red de prestadores del servicio de salud tenga la disponibilidad para garantizar el aborto “en todos los grados de complejidad y en cualquier edad gestacional”.

El borrador del Minsalud, además, dejaría claras las sanciones que se impondrán a quienes impongan barreras a las mujeres, violen el secreto profesional o realicen una práctica contraria a garantizar la IVE.

Expresamente, el ministerio afirma que estas irregularidades pueden “generar responsabilidad ética, disciplinaria, penal, civil o istrativa”, ya sea para los profesionales, el personal istrativo o las instituciones que ejecuten el procedimiento.

Así, las faltas darán lugar a aplicar las sanciones previstas por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema de Seguridad Social, que serán impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud, o demás entidades con funciones de inspección, proceso que se iniciará de oficio, a solicitud de la parte interesada, por denuncia o por información de un funcionario público.

Además, dice el ministerio, si la irregularidad implica un delito o falta de ética, en esos casos podrán actuar los tribunales de ética, la Procuraduría y la Fiscalía.

Precisamente en su decisión de agosto del 2018, la Corte le ordenó al ministerio no solo crear la regulación, sino también las “sanciones ante su cumplimiento” con el fin de “garantizar el derecho fundamental de las mujeres que, cumpliendo con los presupuestos dispuestos en la sentencia del 2006, no pueden hacer efectivo su derecho”.

Mariana Ardila, abogada de Women’s Link Worldwide, habló con EL TIEMPO sobre las precisiones que hace el Ministerio de Salud frente a temas como las afectaciones a la salud mental por las que se puede solicitar un aborto.

La resolución no dice nada distinto a la jurisprudencia del aborto desde que se despenalizó el aborto en tres casos, incluido el riesgo para la salud desde el 2006. Desde ese año se dijo que la causal salud se debe entender como entiende la OMS la salud, es decir: la salud es integral, es física, es emocional, es mental, es social. Hay muchos factores que tienen incidencia en el bienestar de una persona, en este caso de una mujer o una niña.

La salud no es la mera ausencia de enfermedad o en el sentido clásico de enfermedad física. En el 2006 aparecían las palabras ansiedad, angustia, algo que debía tener en cuenta el médico profesional de la salud al diagnosticar a una mujer embarazada que desea acceder a un aborto.

Por eso, el borrador de resolución no dice nada nuevo. Pone en una resolución lo que está en las sentencias, fallos que de pronto para algunos profesionales de la salud no estaban tan claro.

Es una guía. No debe ser tomado como una lista de trastornos que, si entonces la situación de la mujer no está allí, no se configura la causal porque esa no fue la intención de la Corte. El Ministerio puede reglamentar, pero nunca para disminuir o restringir los derechos que la Corte reconoció en el 2006. Esa lista es una guía que al ser escrita en términos más médicos, puede ser más clara para los profesionales, pero no es un catálogo de afectaciones taxativo y cerrado, ni se está inventando nada por fuera de lo que ya estaba.

La idea de la Corte fue ordenarle al Gobierno reglamentar, que todo estuviera consignado en una resolución de más fácil cumplimiento para las prestadoras de salud, en vez de tener que leer más de 10 sentencias que ha expedido el alto tribunal, para que todo quedara claro en un lenguaje más técnico, más médico.

La Corte acoge la definición amplia de salud que indica que hay que considerar factores ambientales, sociales, económicos, y muchos otros factores que tienen influencia en la salud. Lo que debe hacer el médico profesional de la psicología es una evaluación integral de la persona.

Pensemos en el caso de una mujer migrante que llega de Venezuela, como muchas han llegado, con muchos hijos, huyendo de una crisis humanitaria, donde no tienen a alimentación, salud, y en el tránsito son víctimas de diferentes tipos de violencia. Esa mujer llega a un país donde hay discriminación, donde no hay a la salud sexual y reproductiva, y se encuentra embarazada, sea porque viene embarazada o porque en el tránsito fue víctima de violencia sexual, y acá no tienen como planificar. Además pueden venir con condiciones de salud peligrosa por falta de cuidados prenatales, entre otras cosas. Todas estas situaciones producen una ansiedad y un estrés, como dice la sentencia del 2006, que otra mujer en otras circunstancias no sufriría.

No se puede desligar la salud de todos esos factores nutricionales, sociales, económicos, físicos, biológicos de la mujer. Es una cosa que, caso a caso, cada médico debe ver cuando diagnostica a la mujer.

Sí, es una barrera muy grande, porque aunque es obligación de las empresas promotoras de salud asegurar el servicio de IVE en todo el territorio, hay muchas partes del territorio donde no se pueden hacer estos procedimientos de forma segura a partir de determinada etapa. Y no estamos hablando siempre de etapas avanzadas, sino de los primeros meses del embarazo cuando les dicen a las mujeres que tienen que ser trasladadas a otras ciudades del país.

En los países donde hay límites temporales, son países donde el aborto está permitido por la sola voluntad de la mujer. En los países donde tienen causales después de determinado tiempo, no se pone plazo alguno. Es ilógico que acá se esté pidiendo que haya límite temporal cuando no tenemos aborto libre. En Colombia siempre hay causales. ¿Por qué una mujer víctima de violación o que está en peligro, debería tener un tiempo máximo, cuando además, la gestación avanza por la demora y las barreras que se les pone a las mujeres?. Precisamente las trabas son una táctica dilatoria para quitarles el , y decirles que ya no le pueden hacer el aborto porque ya está avanzada la gestación.

El borrador del Ministerio lo que realmente estaba haciendo era cumplir con la orden de la Corte, está garantizando el servicio. Nos parece que no hay ningún impedimento para que el Ministerio cumpliera la orden judicial que le dio la Corte. Ha debido sacar la regulación cumpliendo el plazo que inicialmente le dieron. Ahora que la Corte le dio más plazo, creemos que no se puede retroceder en los derechos que se tienen. Sería muy lamentable si el presidente decide desconocer una orden de la Corte, ya sea porque no saque la regulación o porque la que salga, sea contraria a la Constitución.

MILENA SARRALDE DUQUE

Subeditora de Justicia

@MSarralde