Las nuevas reglas para las incapacidades médicas de larga duración

Las incapacidades médicas de larga duración, aquellas causadas por enfermedad general, de trabajo o accidentes y que son superiores a 540 días, fueron reglamentadas por el decreto 1333, que emitió el Ministerio de Salud el viernes pasado.

En esencia, el decreto entra a regular el procedimiento para la revisión periódica de dichas incapacidades por parte de las EPS, el momento y la necesidad de hacer una calificación definitiva y definen qué hacer en las situaciones de abuso del derecho que sugieran la suspensión del pago de estos beneficios económicos.

En primer lugar, las EPS deben detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, llámese enfermedad o accidente, e identificar el grupo de pacientes que está en riesgo de requerir una incapacidad prolongada.

A este grupo, la EPS debe garantizarle un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada 60 días calendario los avances de la recuperación y funcionalidad laboral. Dicha valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el médico tratante de acuerdo con la evolución de cada persona.

Todo ese proceso debe quedar certificado en un concepto que describa las secuelas anatómicas o funcionales, el estado actual del paciente, el resumen de la historia clínica, las opciones terapéuticas posibles, la posibilidad de recuperación y un pronóstico a corto plazo (menor de un año) y mediano plazo (mayor de un año).

Ese concepto de rehabilitación debe ser expedido por las EPS antes de cumplirse el día 120 de la incapacidad y esa información, justamente, será la base para la prórroga y a su vez para el reconocimiento y pago de las que superen 540 días.

En ese punto, el decreto indica que las incapacidades mayores a 540 días (casi 18 meses o año y medio) solo serán pagadas cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, que señale que se requiere continuar en tratamiento; cuando a pesar de haber seguido los protocolos y guías de atención y las recomendaciones médicas el paciente no ha tenido recuperación de su enfermedad; o cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

Sin embargo, antes de cualquiera de estos plazos, La EPS puede dar un concepto sobre la limitación potencial de la rehabilitación y dar inicio al trámite de calificación de Invalidez, aclara el decreto.

El decreto apunta, en su totalidad, a delimitar las situaciones que puedan dar pie a abusos o fraudes. Y, en ese sentido, señala las conductas consideradas como indebidas.

Allí se incluyen como abuso que el cotizante no siga el tratamiento o las terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación. Asimismo, que no vaya a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.

También se describe como fraude o abuso que el cotizante busque el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud; que se efectúen cobros con datos falsos; o cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que la persona se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.

Y en caso de comprobarse una presunta alteración en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, dice el decreto.

Sin embargo, en ningún caso se podrá suspender la prestación de servicios de salud al afiliado que incurra en abuso del derecho, concluye el decreto.

REDACCIÓN SALUD