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‘El gobierno se ha dedicado a la reforma, y ha desatendido la gestión del sector salud’
Alejandro Gaviria insiste en que la reforma de salud no resuelve problemas financieros del sistema.
El exministro de Salud, Alejandro Gaviria, durante el foro 'Derecho a la salud, ¿para todos?'. Foto: Nestor Gómez. EL TIEMPO
PERIODISTA DE MEDIOAMBIENTE Y SALUDActualizado:
El sistema de salud está desfinanciado. El problema, que no es nuevo, viene, sin embargo, siendo advertido con urgencia por parte de algunos de sus actores, como las EPS que han señalado que hasta este mes de julio habría fondos para sustentar los presupuestos máximos (que cubren los medicamentos que están por fuera del Plan de Beneficios en Salud, y es muy usado por pacientes con cáncer o enfermedades huérfanas).
Pero, ¿de dónde viene esta crisis?, ¿la única solución son los 10,45 billones que han pedido las EPS para entregar liquidez al sistema?, ¿qué pasará si no entran los recursos que se requieren?, y ¿qué opciones tiene el Gobierno?
Alejandro Gaviria, quien fue ministro de Salud durante casi todo el Gobierno Santos, y estuvo —por un corto espacio de tiempo— en el Gobierno Petro a cargo de la cartera de Educación, resuelve algunas de esas dudas y señala que aunque es cierto que se requieren recursos, el pedido de 10,45 billones de las EPS está lejos de ser viable.
Enfatiza en que el Gobierno se ha preocupado por la reforma y ha dejado de lado la gestión del sistema de salud y deja claro que, de seguir así, esto podría llevar a un quiebre en el sistema que afectaría a millones de personas.
El sector Salud fue uno de los que más recibió fondos en la adición presupuestal (solo después de Educación). ¿Por qué varios actores advierten que, sin embargo, no son suficientes?
La crisis financiera del sistema de salud viene de atrás. Este tipo de crisis afecta a todos los sistemas del mundo. No es un problema colombiano. Tiene que ver, entre otros factores, con la presión de las nuevas tecnologías y el envejecimiento de la población. Este hecho (obvio por lo demás) ha sido olvidado por el gobierno en sus análisis.
En el caso de Colombia, hay que distinguir dos problemas distintos: las deudas del Estado o de la a de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) con el sistema (un acumulado que viene de atrás) y el déficit corriente, el hueco de este año. Los recursos de la adición son insuficientes en este contexto. Las cifras definitivas son motivo de discusión, pero la adición se queda corta en cualquier escenario.
Desde el año pasado se viene hablando de que el sistema podría quedar desfinanciado. De hecho, en noviembre de 2022, la entonces ministra Carolina Corcho, dijo ante el Congreso que “había certeza de que el sector no iba a quedar desfinanciado”. ¿Qué pudo haber pasado para que ahora los actores del sistema vuelvan a encender las alarmas?
En el caso del hueco de este año, hay tres elementos: Primero, un aumento sustancial en la demanda de servicios, en parte por el llamado síndrome de post-covid y en parte por un efecto de anticipación por cuenta de la incertidumbre creada por la reforma (la gente está anticipándose a posibles traumatismos en la atención). Segundo, un efecto precio por cuenta de la devaluación y el aumento de los salarios reales, y tercero un efecto de la ambiciosa actualización del plan de beneficios en 2022. El efecto no es fácil de cuantificar.
(Lea también: Reforma a la salud: 'Me cuesta creer que el proyecto venga de un gobierno de izquierda')
La clave está en el diálogo, en el trabajo conjunto, en el entendimiento pleno de los problemas. No va a haber tantos recursos como se piden. Lo que sí tiene que haber es diálogo.
También la Anif advirtió el año pasado el hecho. Ellos hablaban en un informe de un déficit del sistema de 2 billones de pesos…
Las necesidades son mayores. El déficit estructural ha estado históricamente alrededor de 2 o 3 billones de pesos. Pero hay dos elementos adicionales: las deudas acumuladas y el mayor déficit proyectado para 2023 por los factores que mencioné anteriormente. Sería ingenuo pensar que todo va a resolverse este año, que las deudas se van a asumir en su totalidad y el déficit se va a cubrir plenamente. Pero las necesidades superan los dos billones sin duda.
Usted es una de las voces que había insistido en la necesidad de hacer una mayor adición presupuestal. ¿De cuánto deberían ser los recursos asignados al sector?
Hay un malestar entre los actores del sistema porque la plata no está alcanzando. La clave está en el entendimiento mutuo, en identificar las necesidades reales y las posibilidades del gobierno. Una adición de más de 5 billones no es realista en todo caso.
¿Y a qué deberían destinarse esos recursos?
A financiar el sistema para así garantizar el derecho a la salud de los colombianos. Para ello es necesario cubrir un valor adecuado para la UPC (el valor que reconoce el sistema por cada afiliado) así como los llamados presupuestos máximos (para medicamentos y procedimientos por fuera del plan de beneficios).
¿Se requieren en verdad 10,45 billones de pesos para el sistema, como han planteado las EPS?
No necesariamente. Ese valor incluye deudas acumuladas durante algunos años por canastas COVID, por incapacidades y por presupuestos máximos. Las EPS hablan de 7 billones de deudas. Algunas de las deudas no están reconocidas. No todas podrán pagarse este año.
De otro lado está el déficit operativo de este año, que es de tres billones aproximadamente. Pero son temas distintos. Uno son las deudas, otro el hueco de este año, como ya lo he dicho.
¿Qué puede pasar con el sistema si los “presupuestos máximos” quedan desfinanciados en julio, como advirtió Acemi, el gremio de las EPS?
Los presupuestos máximos financian todo lo que no se encuentra incluido en el plan de beneficios. Benefician a pacientes con cáncer, con enfermedades de baja frecuencia (huérfanas) y con otras enfermedades crónicas. La demanda está creciendo. El ministerio de salud parece desentendido del asunto.
No todo es cuestión de plata. Hay que generar conciencia, trabajar con la industria, mejorar la regulación, llamar la atención sobre el mucho mayor costo de las nuevas tecnologías, etc. Este es uno de esos problemas en los que hay que hacer mucho solo para que no se desborde. Poco se está haciendo.
Alejandro Gaviria. Foto:Ministerio de Educación
¿Dónde están esos grandes huecos de desfinanciación que tiene el sistema?
Hay problemas de largo plazo como el envejecimiento, el cambio en el perfil epidemiológico, la presión proveniente por la incorporación de nuevos medicamentos, el creciente divorcio entre el precio de los medicamentos y su valor terapéutico, una tendencia al sobrediagnóstico, al sobretratamiento y unas crecientes expectativas de la ciudadanía.
Hay otras presiones corto plazo como la alta inflación y el ajuste de los salarios, un sector que es intensivo en mano de obra calificada y la incertidumbre generada por las discusiones sobre la reforma.
Le doy un dato: uno de cada cuatro colombianos ha asistido al médico en los últimos seis meses por el temor sobre los efectos de lo que se está discutiendo en el Congreso.
En el Foro de la Salud de la Andi, donde usted participó, el defensor del Pueblo delegado para Salud, Leonardo Huerta aseguró que tras la asignación presupuestal “al sistema de salud se le cargan servicios que no le corresponden”. ¿Usted piensa lo mismo?
La discusión sobre los límites razonables y legítimos del derecho a la salud es muy difícil, pero necesaria. Por ejemplo, está el caso de los servicios sociales que tienen que ver con temas como alojamiento, cuidado, acompañamiento y alimentación. En muchos países estos servicios se cubren con recursos distintos a los del sistema de salud. En Colombia, los cubre el sistema en muchos casos, pero no existe un presupuesto destinado para ello. El sistema se estira y estira y puede romperse en algún momento. Hay una tensión entre derechos individuales y colectivos.
Alejandro Gaviria. Foto:Contraloría
En el foro de la Andi usted también habló de una “inacción destructiva” en contra del sector. ¿A qué se refiere con ese término?
El sistema de salud requiere una gestión permanente, un diálogo continuo. Estos problemas no tienen una solución definitiva. El gobierno ha estado dedicado a la reforma y ha desatendido la gestión, el manejo diario de una coyuntura crítica. En salud no puede haber piloto automático. Si no se hace lo que toca, el sistema comienza a agrietarse, a romperse. Por eso dije que la inacción es una forma de destrucción.
¿Cuánto más puede soportar el sector salud esa “inacción destructiva”?
La situación es difícil. Los resultados de las aseguradoras en lo que va del año no son buenos. La mayoría de las EPS dejarían de cumplir con las normas de habilitación financiera el próximo año. Me pareció muy grave la intervención de Savia Salud.
Siempre pensé que era un límite que no se iba a sobrepasar. Un esfuerzo de muchos años de la Gobernación de Antioquia, la Alcaldía de Medellín y Comfama que quedó en veremos.
Todo esto está basado en una confusión: el problema financiero que tiene unos determinantes profundos se presenta como si fuera un problema de las EPS. Confunden la manifestación del problema con sus causas.
¿Qué realidad les espera a los pacientes en un sistema que tiene cada vez menos recursos para poder funcionar?
Los pacientes van a ser los principales afectados con la situación. La insuficiencia de recursos para el aseguramiento y para los servicios de salud no contenidos en el plan de beneficios afecta todo el sistema. Acrecienta la deuda con los prestadores y proveedores, por ejemplo. Atrasa los pagos al personal sanitario y afecta la oportunidad y la calidad en la prestación de los servicios a los pacientes.
¿Puede terminar convirtiéndose este sistema afectado y desfinanciado en una catapulta para que se apruebe la reforma de la salud?
Los problemas financieros no van a cambiar con la reforma. De hecho, podrían aumentar. El modelo de pagador único, pago por evento, anticipos de 80 por ciento por factura radicada y relajación en los controles pueden llevar a una crisis sectorial y fiscal rápidamente. Me preocupa que todo esto lleve a una reforma aprobada de afán que no resolverá el problema, esto es, que se dé como un hecho la idea de un sistema ya inviable y se termine cambiando por otro peor, con mayores problemas de atención.
Alejandro Gaviria estuvo a cargo del Ministerio de Educación por poco más de 6 meses. Foto:Néstor Gómez. Archivo EL TIEMPO
¿Qué posibilidades le quedan al sector para obtener esos fondos que requiere? Teniendo en cuenta que ya se hizo la asignación presupuestal…
Ojalá el gobierno distribuya los 2.2 billones de pesos de la adición de la mejor manera, con responsabilidad. Un ajuste presupuestal muy grande es difícil. Uno quisiera ante todo diálogo y sentido de urgencia. Dejar quebrar el sistema sería una locura, crearía una crisis social sin precedentes. Yo he hecho una invitación al trabajo conjunto y a istrar el sistema con responsabilidad más allá de la discusión de la reforma.
EDWIN CAICEDO | UNIDAD DE SALUD
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