Recobros abusivos de cuatro medicamentos encienden alarmas

En 12 años los recobros por medicinas y servicios que no hacen parte del Plan de Beneficios de Salud se han multiplicado 22 veces. De 200.000 millones de pesos que las EPS le recobraban en el 2006 al Estado se pasó a 4,5 billones en el 2018, y de ellos el 80 por ciento son medicinas.

Ese crecimiento exponencial, asegura un informe de la Contraloría Delegada del Sector Salud, conocido por EL TIEMPO, no se dio por un aumento de las enfermedades para las que se usan estas medicinas, por lo que esta escalada inusitada, señala, es “la causa principal de la crisis financiera del sistema de salud”.

El problema de fondo, dice la Contraloría, tiene que ver con los huecos en la regulación del precio de las medicinas, los altos márgenes de intermediación y ganancia, los bajos controles que llevan a que muchas veces se receten sin agotar la búsqueda de medicamentos que sí estén en el plan de beneficios (que asumen las EPS), o se prescriben pese a no estar comprobada su eficacia.

Esta problemática se refleja en cuatro medicamentos a los que la Contraloría les puso la lupa por su impacto en las finanzas públicas: Juxtapid (o Lomitapide), Nivolumab, Pembrolizumab y Eculizumab.

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Por el Juxtapid, una medicina para tratar la hipercolesterolemia familiar homocigota, una enfermedad huérfana (poco común), en el 2017 se recobraron 7.516 millones (unos 836 por paciente) y en el 2018, unos 16.872 millones (1.055 por ). Solo el año pasado se reguló su precio, lo que permitió que pasara de 42 millones por tableta, en 2018, a 2,3 millones en el 2019, una rebaja del 43,7 por ciento que trajo un ahorro de $14.000 millones.

Sobre esta medicina, la Contraloría evidenció recobros como el que hizo Medimás por compras a Century Farma en donde el margen de intermediación (la ganancia) fue del 125 por ciento, o compras de Sanitas a Cruz Verde con una rentabilidad del 74 por ciento. La Contraloría dice que esto no es razonable y debe ser investigado por la Supersalud, ya que, aunque en el país existe el libre mercado, son medicinas que se financian con recursos públicos, y por ello el margen de intermediación no debería superar el 12 por ciento.

La Contraloría también ve con preocupación que aunque el Invima asegura que no está confirmada su eficacia en menores de 18 años, se encontró que en dos años y medio al menos 9 pacientes menores de edad recibieron 4.284 de estas tabletas, que le costaron 18.074 millones al erario.

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Otro recobro alarmante es el del Eculizumab (o Soliris), para enfermedades huérfanas por trastornos de sangre, por el cual se hicieron 8.001 recobros desde 2012 a junio de 2019. Cada frasco inyectable cuesta 12,2 millones de pesos.

Por esta medicina, los cobros de las EPS pasaron de 4.538 millones en el 2012 a 117.684 millones en el 2018, para un aumento del 2.590 por ciento, lo que no corresponde al perfil epidemiológico ni de morbilidad. Y se encontró que se hicieron pagos por 15.000 millones en cuatro años para tratar enfermedades en las que el Invima no ha autorizado este medicamento.

El estudio también evaluó el Pembrolizumab y el Nivolumab, dos medicinas para el cáncer. El primero tiene precios máximos de venta regulados en $10,8 millones por ampolla y el segundo, de 4,5 millones.

Por el Pembrolizumab, en dos años y medio hubo 2.807 recobros que suman 68.046 millones de pesos para 484 pacientes. En esa medicina se encontró que para un 6 por ciento de los diagnósticos en los que se entregó no era pertinente, y esto costó 2.600 millones.

Además, después de que su precio fue regulado, la EPS Comfenalco Valle la compró en 2018 a la Clínica de Occidente, en Cali, a 23 millones de pesos, un 117 por ciento más cara que el precio de industria. Las únicas EPS que demostraron compras acordes con el sistema de salud fueron Aliansalud, Famisanar y Compensar. La que la compró más cara fue Sanitas, con un 40 por ciento más alto.

Y por Nivolumab, entre 2017 y junio de 2019 se le recobraron a la nación 13.169 unidades que, aunque en la industria se vendían a 4,8 millones, al Estado se le cobraron a 5,6 millones, un 15 por ciento más caras, lo cual para la Contraloría “es exagerado”. La que tuvo la mayor ganancia es Coomeva, con el 17 %, lo que le dio una rentabilidad de 1.688 millones, seguida por Sanitas, con 16 %. Si hubieran comprado a un precio razonable el Estado habría ahorrado con Coomeva $560 millones, y con Sanitas, 833.

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En febrero pasado el Gobierno expidió dos resoluciones para dar a cada EPS un presupuesto máximo para comprar medicinas que no estén en el plan de beneficios.

Esa medida, dice la Contraloría, va en la vía adecuada, pues se espera que las EPS ahora hagan compras más responsables. Sin embargo, afirma, regular los precios, y llenar los vacíos debe ser una prioridad porque el mercado se acomoda muy rápido y lo que está en juego sigue siendo la sostenibilidad del sistema, y la vida y salud de los s.

En los últimos años creció la cifra de pacientes sobre los cuales se recobra en un 210 por ciento

Se pasó de 592.120 pacientes, en el 2012, a 1,8 millones en el 2018, pese a que en ese mismo periodo el número de afiliados al sistema pasó de 19.5 millones a 22,3 (subió un 14 por ciento).

También crecieron las medicinas con recobros: pasaron de 2,5 millones a 8,1 millones, aunque cada vez son más las que están en el plan de beneficios.

Consultados frente al tema, desde el Ministerio de Salud indicaron que entre 2015 y 2017 se lideró el procedimiento técnico-científico de exclusiones para determinar

explícitamente aquellos servicios y tecnologías que se excluyen de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.

Con ese procedimiento se avanzó, dijeron, en establecer por defecto un plan de beneficios implícito, que le otorga a la población del territorio nacional el a todos los servicios y tecnologías en salud autorizadas en el país.

Dado a que ese plan ya funciona, en donde las EPS, con cargo a la recursos públicos y ateniéndose a presupuestos máximos, deben garantizar todas los servicios y tecnologías en salud autorizados, siempre y cuando no estén excluidos, "hoy no operan los recobros como se hace referencia", se lee en una comunicación enviada por la cartera.

Y añadió que se cuenta con un mecanismo de protección individual, a través del cual la a de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) financia el a servicios y tecnologías que aún no hacen parte de la protección colectiva. Esto es gestionado por las EPS con cargo a un presupuesto máximo y el Estado no puede reconocer valores por esos servicios superiores a los estipulados.

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