El dictamen de la Contraloría sobre la controversia entre las EPS y el gobierno por los recursos del sistema de salud: ¿Qué dice sobre la suficiencia?

En noviembre del año pasado la Contraloría se ofreció como mediadora en la controversia entre algunas Empresas Promotoras de Salud (EPS) y el Gobierno por las abismales diferencias que unos y otros alegaron sobre las deudas, la suficiencia de los recursos del sistema de salud y las acusaciones por malos manejos.

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EL TIEMPO ha conocido en primicia el extenso informe con el que el contralor general Carlos Hernán Rodríguez responde a las diferencias que explotaron, en la coyuntura del debate de una reforma a la salud que se hundió, y que se atizaron la semana pasada con una carta de 50 personalidades -entre exministros de salud y dirigentes- que alertan por la falta de $2,5 billones para el sistema.

En una auditoría practicada a los recursos asignados entre 2020 y 2022, la Contraloría reveló una serie de falencias en el flujo de los dineros del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), reconociendo que hay desconocimiento de las cifras reales. El documento, de 442 páginas, no habla de pérdidas o de detrimento patrimonial, pero señala 25 hallazgos o irregularidades istrativas que dan cuenta de billonarios recursos que no fluyeron en el sistema.

“Se identificaron recursos significativos que no fluyeron en el SGSSS, los cuales fueron reportados por cada una de las entidades a cargo de su istración y que a pesar de haberse seguido los procedimientos normativos establecidos para el cobro o pago y adelantar acciones para su recuperación en el marco de las competencias de cada actor, estas fueron ineficaces, ineficientes y/o antieconómicas, pues se generaron reprocesos, desperdicios y costos adicionales para el SGSSS”, dice la auditoría.

El informe cita, por ejemplo, 3,44 billones de pesos que no fluyeron por las glosas definitivas -discrepancias sobre las facturas por los servicios de salud- entre las EPS y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).

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La auditoría sentencia que aunque desde el año 2013 existe una circular del Ministerio de Salud y de la Supersalud para la depuración de los recobros y las deudas que reportan las EPS y las IPS, “a la fecha existe desconocimiento de los datos y cifras reales del Sistema”.

El documento puntualiza que la “información financiera obtenida y disponible se encuentra fragmentada al punto de desconocerse la realidad de la situación financiera de las EPS”.

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 “Se desconocen aspectos de la realidad financiera del sector salud como los montos exactos de cuentas por cobrar y por pagar entre los actores”, añade la auditoría, que cuestiona la inexistencia de un sistema integrado de información.

Dicho desconocimiento, dice la Contraloría, afecta “la pertinencia en los asuntos técnicos y discusiones del sector sin dirimir y resolver tales como: suficiencia del recurso, realidad de las fuentes y usos de los recursos, distribución de los recursos, recobros”, entre otros aspectos.

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La auditoría sugiere que es tan grande el desorden que no puede determinarse si la Unidad de Pago por Capitación (UPC), es decir, el dinero que el Estado le paga anualmente a las EPS por cada afiliado, resulta insuficiente como alegan las prestadoras.

“La falta de interoperabilidad y de coordinación entre las entidades a través de sus diferentes aplicativos y fuentes de información, dificultan la comprensión acerca de la realidad financiera del sector y en la que la estimación del costo y gasto en salud, no es clara y tampoco permite dirimir con mayor técnica y certeza la discusión sobre la suficiencia de los recursos de la salud de los colombianos”, indica el documento.

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Las EPS han denunciado que la asignación tardía de los presupuestos máximos -el anticipo que se les paga por los servicios que no están explícitamente excluidos del Plan de Beneficios en Salud- ha generado la acumulación de deudas.

La Contraloría encontró que no hay una frecuencia establecida para reajustar dichos presupuestos, “situación que repercute en el flujo de los recursos hacia las aseguradoras, por cuanto los valores que corresponden a un periodo no son reconocidos en su totalidad durante la misma vigencia, encontrando que incluso transcurre más de un año para que se efectúe el ajuste”.

Otro de los puntos clave en la distancia entre las EPS y el Gobierno está en las reservas técnicas, que es la provisión o ahorro que deben tener para realizar inversiones al menos del 100 por ciento de las reservas del mes calendario inmediatamente anterior.

Sobre este tema el informe analizó cinco EPS (Nueva EPS, Capital Salud, Famisanar, Pijao Salud y Coosalud) y determinó que “al revisar los anticipos vs los regímenes de inversión, se evidenció que las EPS de la muestra presentan resultado negativo con corte a diciembre de 2020, 2021 y 2022”.

Hubo un comportamiento creciente de los anticipos “en contraste con el incumplimiento en el régimen de inversión de la reserva técnica”.

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A parte de los 3,4 billones de las glosas, se identificó el pago sin justa causa de recursos reconocidos por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y la a de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) a entidades liquidadas que no fueron reintegrados al SGSSS al cierre de 2022, en cuantía de 165.957’749.580 pesos. Ese dinero se distribuía en 10 EPS cuyas liquidaciones culminaron en el 2015 (1 EPS), 2016 (6 EPS), 2021 (2 EPS) y 2022 (1 EPS).

También se advirtieron discrepancias significativas en las cuentas por cobras con las EPS liquidadas, pues la información de la Supersalud reportada por las IPS habla de $999.686.800.446 COP y el Ministerio de Salud registra 3,7 billones de pesos ($3.758.728.348.268), “de lo que se concluye que las cuentas por cobrar reportadas por los prestadores con EPS liquidadas son incobrables al cierre de 2022”, se lee en el documento.

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También hay 5,6 billones de pesos (5.685.181.154.872) en cuentas por cobrar con EPS liquidadas al cierre de 2022 con datos que no coinciden, es decir, “facturas en las cuales no concuerdan los datos de las IPS con las EPS”.

Además, se cuestionaron falencias en los recobros, una vez se impone la glosa definitiva, pues se vio que las EPS a veces optaban por radicar nuevamente la cuenta pese a que no cumplían con los requisitos exigidos para su aprobación, incluso se encontraron casos de facturas radicadas entre 2 y 36 veces, lo que aumentaba ostensiblemente los costos de auditar cada cuenta de cobro radicada.

Frente a las acciones del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Salud para evitar que las situaciones identificadas siguieran, la auditoría habla de debilidades. En el caso de la cartera del ramo, la Contraloría identificó las falencias en la evaluación de resultados, reglamentación y definición de indicadores, entre otras.

Mientras que sobre la Supersalud se dijo que hubo falta de medición, seguimiento y monitoreo de información sobre el flujo de recursos, también se cuestionó su falta de vigilancia y control frente al cumplimiento de las normas que regulan el sistema por parte de los sujetos vigilados; y la inefectividad de los resultados de las gestiones sobre los procesos de glosas entre EPS e IPS, carteras vencidas superiores a 360 días, pagos y reconocimientos sin justa causa.

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Finalmente, se indica que la desarticulación entre los flujos de información financiera y el flujo del recurso “afecta la toma de decisiones en materia de políticas, programas y proyectos frente al uso eficiente de los recursos del SGSSS”.

Si bien la auditoría habla sobre un periodo fiscal anterior (2020-2022), esta se publicó hace apenas semanas y, en todo caso, la situación no ha mejorado, como lo ha reconocido el propio ministro de Salud, Guillermo Jaramillo, quien en abril, en una sesión técnica en la Corte Constitucional sobre el sistema de salud y la suficiente de la UPS, itió que no se sabe qué pasa con los recursos por falta de control. 

“Estamos hablando de la insuficiente, pero no de la eficiencia, ¿qué estamos haciendo con los recursos que estamos dando? No lo sabemos porque no los controlamos, no los auditamos, y no sabemos si todo lo que está pasando ahora es una situación de falta de eficiencia de los recursos”, dijo el ministro.

MARÍA ISABEL ORTIZ FONNEGRA y ANA MARÍA CUESTA

Redacción Justicia

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