Las dudas de expertos ante informe de la Adres que detalla irregularidades para cálculo de la UPC

En las últimas horas se filtró un informe con más de 40 páginas en el que la a de los Recursos de la Salud (Adres) sustenta las razones que llevaron al Gobierno a incrementar la UPC en 5,36 % (monto adaptado a la inflación), siendo considerado un valor demasiado bajo para mantener una óptima prestación de los servicios y la atención en salud. 

De hecho, tan solo unas horas después, la entidad financiera publicó un comunicado en el que aseguraba que existían supuestas irregularidades, inconsistencias y manipulación de la información por parte de las EPS, una causal para no aumentar el valor más que la inflación. 

En el informe publicado, la entidad manifiesta que inició un ejercicio detallado de contrastación de las bases de datos de suficiencia utilizadas para calcular la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

"Este análisis responde a preocupantes hallazgos previos sobre un incremento inusualmente alto en la cantidad de servicios prestados y sus costos reportados por las EPS, cifras que no se alinean con la realidad epidemiológica y social del país ni con las tendencias históricas del sistema de salud", asegura la Adres.

El estudio reveló que en 2023, el número de afiliados de las ocho EPS analizadas aumentó un 63 % frente a las cifras de 2022, mientras que los registros crecieron un 79 % y los valores ejecutados se dispararon en un 119 %. Además, indicadores como la severidad, las frecuencias y el gasto per cápita mostraron incrementos del 22 %, 10 % y 34 %, respectivamente.

Para analistas del sector, un primer vistazo al documento, deja al descubierto múltiples inconsistencias que plantean un sin fin de interrogantes. Andrés Vecino, analista de sistemas de Salud en la Universidad John Hopkins, se pregunta, por ejemplo, cuál es la unidad que usa la Adres para calcular las frecuencias y la severidad, pues al parecer no está descrito. 

Dado que el Ministerio insistió en días previos en que los datos aportados por la EPS no eran confiables y por tanto "no tenían datos suficientes para calcular el rubro", Vecino se pregunta: si dichos datos no existen ¿de dónde los obtuvieron? y agrega "¿serán fabricados?". 

El informe de la Adres también señala que el número de consultas por médico general aumentó más del 60 %, los servicios radiológicos y de laboratorio cerca del 80 %, y los servicios domiciliarios más del 100 % en comparación con 2022. 

"Estas cifras son estadísticamente improbables en poblaciones de gran tamaño y plantean serias dudas sobre la calidad y veracidad de los datos reportados. Más preocupante aún, los servicios registrados tras la muerte de pacientes crecieron un 1.000 % en 2023 frente al promedio de años anteriores", dice la entidad financiera. 

Para otros expertos como Ramón Abel Castaño, médico y magister en Gestión Política en Salud, el comunicado se basa en dos premisas erróneas. La primera es asumir que la población se distribuye aleatoriamente entre todas las EPS y que no hay sesgos de selección, y la segunda tiene que ver con que la demanda de servicios de salud es constante y no se altera por los traslados.

En realidad, los s provenientes de una EPS liquidada o con problemas suelen acumular una demanda insatisfecha que, al ingresar a su nueva EPS, genera un aumento significativo en la utilización de servicios. Este fenómeno refuerza el efecto de selección adversa mencionado previamente.

Por lo tanto, para el experto no es correcto concluir que los incrementos inusuales reportados por las EPS invalidan automáticamente la información presentada. 

En cuanto a medicamentos, el informe presentado por la Adres segura que el 23 % de los reportados por las EPS no tienen registro de venta en el Sistema de Información de Medicamentos (SISMED), representando más de 985 mil millones de pesos, equivalentes al 11 % del total reportado. 

"Además, se encontraron más de 2.5 millones de registros que incumplen la regulación de precios, lo que representa un exceso de 138 mil millones de pesos sobre el valor permitido", dice la información de la entidad financiera que ahora es de conocimiento público. 

Asimismo, se subraya que estas irregularidades no son nuevas dado que, según la Adres desde 2011, la Universidad Nacional detectó sobrefacturación por 500.000 millones de pesos en medicamentos reportados por el grupo Saludcoop, un patrón que ha persistido.

No obstante, la cantidad de inconsistencias vuelve a poner sobre la mesa la necesidad de que se pueda recalcular el valor, luego de entablar diálogos y consenso entre el Ministerio de Salud y los demás actores del sistema que también se ven afectados con esta decisión, especialmente los hospitales. 

"Este reporte es vergonzoso. Es poco riguroso. No hay ninguna claridad metodológica y no hay forma de contrastar sus datos. Está hecho para apoyar una decisión tomada ex-ante, no para hacer un diagnóstico robusto de la situación financiera del sistema". expresó Vecino vía X (antes twitter).

Ante estos hallazgos, la entidad aboga por que las bases de datos de las EPS sean entregadas a universidades y centros de investigación del país, permitiendo un análisis independiente que garantice transparencia y a la información.

Sin embargo, insiste en que la Comisión encargada de definir el incremento de la UPC se vio obligada a limitarse a un ajuste basado únicamente en la inflación, dada la falta de credibilidad en los datos entregados por las EPS. 

"La Adres ratifica la veracidad de los hallazgos y su disposición para sustentar las cifras ante la Contraloría General de la República", aseguran. 

Por su parte el Grupo de Acuerdos Fundamentales en Salud, que representa a más de 350.000 médicos y profesionales, asegura que para tomar esta decisión el Gobierno no tuvo en cuenta factores como la evolución del perfil epidemiológico y demográfico de la población; el incremento del valor de las tecnologías en salud; los costos asociados al aumento del salario mínimo, la imperativa mejora de las condiciones laborales de los trabajadores del sector y el aumento de cobertura y que pretende el gobierno.

Manifestaron que la insuficiencia de la UPC no castigará a las EPS; su efecto más importante recaerá sobre las clínicas y los hospitales (Instituciones Prestadoras de Salud - IPS). Habría que recordar que en el último año, a causa de la crisis del sistema, se han cerrado 958 de estos centros y, según los expertos, los que quedan se verán en la necesidad de disminuir y cerrar servicios, así como de despedir trabajadores, lo cual se reflejará en su capacidad para atender a la población.

"Lo anterior afecta el derecho a la salud de todos, pero de manera prioritaria a adultos mayores y niños que utilizan más el Sistema; a gestantes y a enfermos con trastornos de salud mental, a pacientes con patologías graves o crónicas y a los que padecen enfermedades huérfanas o raras, quienes tendrán que lidiar con mayores demoras y barreras para recibir medicamentos y servicios imprescindibles", manifestó el Grupo de Acuerdos Fundamentales. 

También consideran que se verá afectada en su mayoría la población más pobre que al enfrentar restricciones en el tiene un mayor gasto de bolsillo, lo que incrementa la pobreza multidimensional.